결 재
대 표

퇴직금 중간정산 신청서

1. 인적사항

성 명		주민등록번호
소 속		직 위
주 소

2. 퇴직금 중간정산 신청사항

퇴직금 중간정산일	최초입사일자	20 년 월 일
	정산희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일까지
	분할지급여부	□ 가능 ( 회) □ 불가능
중간정산 신청사유
수령희망 계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :

3. 상기 본인은 근로자퇴직급여보장법 제8조에 근거하여, 20   년    월    일 ~ 20   년   월    일까지 근무에 대한 퇴직금을 중간정산하여 지급하여 줄 것을 요청합니다.

4. 이와 관련 본인은 퇴직금을 산정하기 위한 계속 근로년수는 20    년   월    일부터 새로이 기산됨을 확인하는 바입니다.

5. 동 신청 이후에는 퇴직금과 관련하여 여하한 이유로도 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 동의하는 바입니다.

20    년      월      일

위 신청인                (인)

회사  대표               귀하